ALLEGATO A
(modello di domanda)

Al Direttore Generale 
della Scuola Superiore di Studi 
Universitari e di Perfezionamento Sant’Anna
Piazza Martiri della libertà, n.33 56127 PISA

_l_sottoscritt_........................................................................................................nat_a...................................................................……………….Prov………....il....................................................., residente in.............................................................Prov…………. via…………………..…………………………..
......................................n..............c.a.p.........................C.F.…………………………………….................. chiede, di essere ammess_ a partecipare alla selezione pubblica, per titoli e esami, per l’assunzione di una unità di tecnologo, ai sensi dell’art. 24-bis della legge 240/2010, con contratto di lavoro a tempo determinato della durata di 24 mesi, con inquadramento nella categoria D posizione economica D5, presso l’Istituto di BioRobotica della Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa (http://www.sssup.it/ist_home.jsp?ID_LINK=10458&area=199), per lo svolgimento di funzioni tecnico-scientifiche e di supporto gestionale alle attività di ricerca dell’Istituto. 
Dichiara sotto la propria responsabilità:
•	di essere cittadin_ ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•	di essere in possesso del diploma di Laurea (vedi art. 2 lettera b) del bando di selezione)  in ……………………………………………………..........................................................................
rilasciato da………...……………………………………………...................................................
il…………………………………………………………………………………………………...;
•	di aver svolto per almeno cinque anni, anche non continuativi, attività documentata attinente al profilo di competenze e conoscenze di cui all’art.1 (specificare tipologia/contratto/incarico, datore di lavoro, descrizione dell’attività svolta e periodo di svolgimento) ……………….......................................................................................................................	……………………………………………………………………………………………………	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	di avere conoscenza della lingua inglese;
•	di godere dei diritti civili e politici negli stati di appartenenza o di provenienza; 
•	di essere in posizione regolare relativamente agli obblighi di leva;
•	di possedere l’idoneità fisica all’impiego;
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale;
•	di non aver riportato condanne penali e non aver procedimenti penali in corso tra quelli di cui alla L.16/92;
•	di avere conoscenza della lingua italiana adeguata alla posizione da ricoprire (solo per gli aspiranti di cittadinanza diversa da quella italiana);
•	ai fini della valutazione di cui all’art. 6 del bando di selezione, di essere in possesso dei seguenti titoli (per ciascuno specificare tutti gli elementi ritenuti utili ai fini della valutazione):
•	 Dottorato di Ricerca in Bioingegneria, Biorobotica o equipollente attinente al profilo messo a selezione: 
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
•	 Corsi di formazione nell’ambito del Project Management e nell'ambito della formazione internazionale:
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
•	Pubblicazioni scientifiche, capitoli di libri e brevetti nei settori della Robotica chirurgica e della Bioingegneria:
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
•	Documentata attività di tutoraggio nell’ambito di attività formative inerenti le tematiche di cui all’art. 1 del presente bando: ………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
•	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza (ai sensi dell’art. 5, commi 4 e 5 del D.P.R. 9 Maggio 1994 - n. 487 e successive modifiche):……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………
(si veda elenco di cui all’allegato B al bando);
•	di eleggere il proprio domicilio agli effetti del concorso in via .................................................................................................................n..........c.a.p.....................città……………………………………………………Prov………… telefono.…………………
	e-mail……………………………………………………………………………………………..;
•	di assumere l’impegno a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del recapito di cui al punto precedente.
	
_l_ sottoscritto_ dichiara, ai sensi dell’art. 7 del Codice Etico della Scuola e dell’art. 18 della L. 240/2010, di possedere un grado di parentela o di affinità con (per ulteriori specifiche si veda art. 2 del bando):  
________________________________________________________________________________
 (indicare nominativo)

_l_  sottoscritt_ dichiara di essere consapevole che tutto ciò  che è stato dichiarato  nella presente domanda di partecipazione a selezione ha valore:
•	di dichiarazione sostitutiva di certificazioni ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
•	di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. A tale riguardo – in conformità con quanto previsto dall’art. 38, comma 3, del citato D.P.R 28.12.2000 n. 445/2000 – allega una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità.
Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 in caso di false dichiarazioni.

Ai sensi del decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, in materia di protezione dei dati personali, autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda, per le finalità di gestione della selezione.

Spazio riservato a coloro che intendono fruire dei benefici previsti dall’art.20 della legge 5 febbraio 1992, n.104.
_l_ sottoscritt_ dichiara di essere portatore di handicap ai sensi  dell’ art.3 della legge 5 febbraio 1992, n.104, e pertanto dichiara di avere necessità del seguente ausilio nel corso della procedura di selezione: ………………...................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………...e dei seguenti tempi aggiuntivi..........................................................................................................

Pisa, lì_________________				Firma________________________________
ALLEGATO B
Tabella dei titoli di preferenza (di cui all’art. 5, commi 4 e 5 del D.P.R. 9 Maggio 1994 
 n. 487 e successive modifiche)

Le categorie di cittadini che nei pubblici concorsi hanno preferenza a parità di merito e a parità di titoli sono appresso elencate. A parità di merito i titoli di preferenza sono:
      1) gli insigniti di medaglia al valor militare;
      2) i mutilati ed invalidi di guerra ex combattenti;
      3) i mutilati ed invalidi per fatto di guerra;
      4) i mutilati ed invalidi per servizio nel settore pubblico e privato;
      5) gli orfani di guerra;
      6) gli orfani dei caduti per fatto di guerra;
      7) gli orfani dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato;
      8) i feriti in combattimento;
      9) gli insigniti di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra, nonché i capi di famiglia numerosa;
    10) i figli dei mutilati e degli invalidi di guerra ex combattenti;
    11) i figli dei mutilati e degli invalidi per fatto di guerra;
    12) i figli dei mutilati e degli invalidi per servizio nel settore pubblico e privato;
    13) i genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti di guerra;
    14) i genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatto di guerra;
    15) i genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico o privato;
    16) coloro che abbiano prestato servizio militare come combattenti;
    17) coloro che abbiano prestato lodevole servizio a qualunque titolo, per non meno di un anno nell'amministrazione che ha indetto il concorso;
    18) i coniugati e i non coniugati con riguardo al numero dei figli a carico;
    19) gli invalidi ed i mutilati civili;
    20) militari volontari delle Forze armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma.
5. A parità di merito e di titoli la preferenza è determinata:
     a) dal numero dei figli a carico, indipendentemente dal fatto che il candidato sia coniugato o meno;
     b) dall'aver prestato lodevole servizio nelle amministrazioni pubbliche;
     c) dalla minore età (legge 191/1998)